问题陈述

• 痔疮是由动静脉结缔组织通道产生的血管结构，分为内外痔，常相互连通且并存
• 症状常见于西方和工业化社会，是美国常见的医疗和外科疾病，每年有超220万门诊评估
• 准确识别症状性痔疮并了解其评估和管理很重要
• 痔疮的定义：由动静脉结缔组织通道产生，汇入痔上和痔下静脉的血管结构
• 分类：根据与齿状线的关系分为内痔和外痔，二者常相互连通并共存
• 流行病学：在西方和工业化社会常见，是美国常见的内外科疾病，每年超220万门诊评估

评估

• 进行特定疾病的病史采集和体格检查，强调症状的程度、持续时间和危险因素
  • 病史关注症状的范围、严重程度、持续时间，纤维摄入和排便习惯，既往治疗干预
  • 体格检查包括肛门视诊、直肠指检，可考虑肛门镜检查
• 对有症状的痔疮和直肠出血的特定患者进行全结肠内镜评估
• 病史与体格检查
  • 病史：关注症状程度、持续时间、危险因素、纤维摄入、排便习惯、既往治疗
  • 体格检查：视诊、直肠指检、肛门镜检查
• 结肠镜检查：有症状的痔疮和直肠出血患者，部分需全结肠内镜评估

医学治疗

• 饮食和行为改变是症状性痔疮疾病患者的一线治疗方法
  • 增加纤维和液体摄入，改善轻度至中度脱垂和直肠出血
  • 养成良好排便习惯，避免用力排便和长时间坐厕
• 痔疮的药物治疗多样，危害小且可能缓解症状
  • 局部用药包括乳膏、软膏、泡沫和栓剂，如氢化可的松、苯肾上腺素等
  • 静脉活性药物可用于治疗急慢性痔疮疾病
• 饮食和行为调整：增加纤维和液体摄入，养成良好排便习惯
• 药物治疗
  • 局部用药：多种药膏、泡沫剂、栓剂，如氢化可的松、苯肾上腺素等
  • 静脉活性药物：植物提取物和合成化合物，对瘙痒、出血等有效

门诊治疗

• 大多数有症状的I级或II级痔疮患者以及对保守治疗无效的部分III级痔疮患者可采用门诊手术治疗，痔疮套扎是最有效的门诊治疗方法
  • 橡皮圈套扎术
    • 效果：固定黏膜，减轻脱垂；比手术痔切除术疼痛和并发症少；比硬化疗法和红外线凝固疗法效果好
    • 并发症：会阴脓毒症、严重出血；抗凝和抗血小板治疗可能增加出血风险
  • 注射硬化疗法
    • 常用硬化剂：5%酚溶液、十四烷基硫酸钠、聚多卡醇泡沫等
    • 效果：对I级痔疮出血和II级痔疮脱垂有较好疗效；复发率低
    • 并发症：疼痛、出血、复发
  • 红外线凝固疗法
    • 效果：治疗出血和组织脱垂；与橡皮圈套扎术疗效相当
    • 并发症：疼痛、出血
• 橡皮圈套扎术：治疗I - II度有症状痔疮和部分III度，有效但有并发症
• 注射硬化疗法：常用5%酚溶液等，与橡皮圈套扎疗效相当，复发率低
• 红外线凝固术：应用红外线使组织坏死固定，治疗出血和脱垂

紧急/急诊处理

• 部分血栓性外痔患者可从早期手术切除中获益，手术可更快缓解症状、减少复发和延长缓解期
• 血栓性外痔：部分患者早期手术切除可更快缓解症状、降低复发率

手术治疗

• 切除性痔切除术通常适用于外痔患者或有症状的混合痔（III - IV级）患者
  • 手术方式：开放或闭合切除性痔切除术；可使用双极能量装置、超声剪等
  • 并发症：术后出血、急性尿潴留、肛门狭窄和失禁
• 多普勒引导下痔动脉结扎术可用于内痔患者，与切除性痔切除术相比，疼痛减轻但复发率增加
  • 方法：用带多普勒探头的肛门镜识别痔动脉并缝合结扎
  • 效果：短期效果好，复发率3% - 60%，并发症率低
  • 与其他治疗比较：与橡皮圈套扎术、吻合器痔上黏膜环切术等比较，各有优劣
• 吻合器痔上黏膜环切术不作为内痔的一线手术治疗方法，疗效有限且风险高
  • 方法：用圆形吻合器切除齿状线近端黏膜下层
  • 效果：对脱垂性内痔有效，但复发率高，并发症多，如直肠阴道瘘、吻合口出血和狭窄
• 痔切除术：适用于外痔或III - IV度混合痔患者，有开放和闭合术式
• 多普勒引导下痔动脉结扎术：用于内痔，疼痛轻但复发率高
• 吻合器痔上黏膜环切术：不常规作为内痔一线手术治疗，疗效有限且风险大